Kivel szemben indíthat megtérítési eljárást az egészségbiztosító?

2017. Március 16. 7:39 - siteadmin

A kormányhivatal egészségbiztosítási szerve megtérítési eljárás keretében visszafizetteti az egészségbiztosító által finanszírozott összeget azzal a személlyel (jogi-, vagy természetes személlyel), aki felelős a baleset bekövetkezésért, vagy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért. Ezt az eljárást megtérítési eljárásnak nevezik. Az alábbi bejegyzésben részletes tájékoztatást adunk a megtérítési eljárásról.

Foglalkoztató megtérítési kötelezettsége

Az 1997. évi LXXXIII. törvény alapján a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy a foglalkozási betegség miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy

akár a foglalkoztató akár a megbízottja a kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségnek nem tett eleget, illetőleg
ha a foglalkoztató vagy az alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.

Ha például a foglalkoztató nem biztosítja a munkavédelmi felszerelést és ennek hiánya miatt a munkavállaló megsérül, akkor a foglalkoztatót a balesetből adódóan megtérítési kötelezettség terheli. Az így bekövetkezett balesetből eredő ellátást - azaz a tb támogatott egészségügyi szolgáltatást, a gyógyuláshoz szükséges tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyászati ellátás egészségbiztosító által finanszírozott árát, valamint a keresőképtelenség idejére az egészségbiztosító által kifizetett táppénzt – a foglalkoztató köteles visszafizetni az egészségbiztosítónak.

Megjegyzés: Abban az esetben nem kerül sor a fenti megtérítési eljárásra, ha a visszafizetendő összeg nem haladja meg 5 000 forintot.

Egyéb személy megtérítési kötelezettségei

Ugyancsak az 1997. évi LXXXIII. törvény rendelkezik arról, hogy az a személy, aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni.

Mindezek alapján megtérítésre kerülhet sor többek között akkor, ha

a családi ház tulajdonosa a háza előtti járdáról télen nem takarítja el a havat, a jeget és ennek következtében a balesetet szenvedett személy orvosi ellátása válik szükségessé, illetve a balesetet szenvedett személy keresőképtelenségére tekintettel táppénzben részesül. Nem csak természetes személlyel szemben indulhat ez esetben megtérítési eljárás. Ha a közelmúltra visszatekintünk, eszünkbe jutnak a síkos, jeges járdák. Az ingatlanokhoz nem csatlakozó burkolt járdák (közjárdák) tisztán tartásáról - azaz síkosság mentesítésről és a hó eltakarításról - az önkormányzatoknak kell gondoskodnia, amelynek elmaradásából adódó baleset miatt az önkormányzatokkal szemben megtérítési eljárásra kerülhet sor;
valaki verekedés következtében másnak olyan sérülést okoz, amely miatt a sérült egészségügyi ellátásra szorul;
a gazda póráz nélkül sétáltatja a kutyáját, és a kutya rátámad egy járókelőre, akit a kutyatámadás miatt orvosi ellátásban kell részesíteni.

Megjegyzés: Ha valaki kötelező felelősségbiztosítás alá tartozó gépkocsival vagy motorkerékpárral okoz keresőképtelenséget vagy egészségkárosodást, akkor ez esetben nem indul megtérítési eljárás, mert a felelősségbiztosítás fedezi az így nyújtott egészségbiztosítási ellátások árát is.

Honnan értesül az egészségbiztosító a balesetekről?

A foglalkoztató köteles kivizsgálni a munkavégzés során bekövetkezett baleseteket. Az erről készült jegyzőkönyvet, egyéb nyomtatványt, továbbá a foglalkozási betegedésről kiállított értesítést köteles bejelenteni a kormányhivatal egészségbiztosítási szervének.

Továbbá az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott ellátások adatait is kezeli, amelyekből szintén értesül a balesetek alapján nyújtott ellátásokról.

Fizetésre kötelező határozat

A megtérítési eljárásban a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve határozatot hoz, amelyben kötelezi azt a személyt, aki felelős a baleset bekövetkezésért, vagy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért, hogy fizesse meg az így nyújtott ellátás(ok) tb támogatott árát, és annak kamatait. Ez ellen a határozat ellen azonban nem lehet fellebbezést benyújtani, így jogorvoslatot csak a bíróságtól lehet kérni.

A fenti határozat tartalmazza egyrészt a megtérítendő összeget, másrészt ezen összeg alapján fizetendő kamatot. Azaz a megtérítésre kötelezettnek vissza kell fizetnie

az egészségbiztosítónak az egészségbiztosító által átutalt táppénzt, vagy baleseti táppénzt, továbbá az egészségügyi szolgáltatás-, vagy a baleseti egészségügyi szolgáltatás tb finanszírozott árát, illetve a tb támogatott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyfürdőellátás támogatásának összegét, továbbá
a fenti összeg alapján kiszámított kamatot.

A kamat kapcsán meg kell jegyezni, hogy nem kell a kamatot megfizetni, ha a megtérítésre kötelezett a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti az egészségbiztosítónak.

Mérséklés, részletfizetés, elengedés

Az 1997. évi LXXXIII. törvény lehetőséget ad arra, hogy az egészségbiztosító - ha a megtérítésre kötelezett kérelmezi - a megtérítési összeget továbbá annak kamatát mérsékelje, részletfizetést engedélyezzen, vagy elengedje.

Ennek keretében a természetes személlyel szemben megtérítés címen fennálló követelést a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.

Továbbá mind a foglalkoztató, mind a természetes személy kérheti, hogy a kirótt kamatot a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelje, engedje el vagy a kamatra részletfizetést engedélyezzen.

Szerző: dr. Radics Zsuzsanna Gabriella

Blog témakörök

Blog archivum