Azonosság és különbség a biztosított és egészségügyi szolgáltatásra jogosult között

2022. Április 26. 13:45 - siteadmin

A gyermekem nappali tagozatos iskolás, ezért biztosított. A nagymamám nyugdíjas, ezért ő biztosított. Vajon ez tényleg így van?

Ha átolvassuk a 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) szabályait, akkor látható, hogy a fenti állítások egyáltalán nem igazak, hiszen a Tbj. szabályai alapján a példában szereplő iskolás gyermek vagy nyugdíjas nagyszülő nem biztosított, hanem egészségügyi szolgálatásra jogosult. Fontos, hogy különbséget tegyünk a két fogalom között, ezért az alábbiakban a biztosítottak és az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak fogalmát és az ahhoz kapcsolódó ellátásokat tisztázzuk.

Elsőként tekintsük át a biztosítottakat, pontosabban a biztosítási jogviszonyokat!

Biztosítási jogviszony – két esetet kivéve – a biztosított keresőtevékenységén alapul. Azaz a 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) alapján biztosított az a nem saját jogú nyugdíjas személy, aki például munkaviszonyban, közalkalmazotti jogviszonyban vagy főállású kisadózóként tevékenykedik.

A biztosítottak – egy-egy jogviszonyt kivéve – 18,5 százalékos mértékű társadalombiztosítási járulékot fizetnek, melynek alapján társadalombiztosítási ellátásokra lesznek jogosultak. Azaz, adott előfeltételek meglétekor a biztosított a következő társadalombiztosítási ellátásokban részesülhet:

Jogosult lehet

egészségügyi szolgáltatásokra, azaz többek között tb támogatottan kaphat orvosi (háziorvosi, járó-, fekvőbeteg és rehabilitációs) ellátást, gyógyszert, gyógyászati segédeszközt és gyógyfürdő ellátást, rehabilitációs ellátást, betegszállítást;
egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, azaz a biztosított jogosult lehet csecsemőgondozási díjra, gyermekgondozási díjra, örökbefogadói díjra, táppénzre;
baleseti ellátásokra, vagyis üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés esetén kaphat baleseti egészségügyi szolgáltatást, baleseti táppénzt, baleseti járadékot, illetve a hozzátartozója kaphat baleseti hozzátartozói nyugellátást;
megváltozott munkaképességű személyként rokkantsági ellátásra vagy rehabilitációs ellátásra;
saját jogú nyugdíjasként öregségi nyugellátásra, míg a hozzátartozóinak megállapításra kerülhet hozzátartozói nyugellátás, azaz özvegyi nyugdíj, árvaellátás, szülői nyugdíj;
munkanélküliként pedig álláskeresési járadékra.

Vagyis a biztosítottak nem csak a fenti felsorolás első bekezdésében foglalt egészségügyi szolgáltatásra, hanem annál sokkal szélesebb körű ellátásra válnak jogosulttá.

Megjegyzés: A biztosítási jogviszony fogalmának ismerete fontos lehet akár egy teljesen más jogterületen is. Gondoljunk például a babaváró támogatásnak többek között arra a feltételére, hogy az egyik házasfél legyen legalább 3 éve folyamatosan a Tbj. 6. §-a alapján biztosított.

Mennyiben különbözik a biztosítottól az egészségügyi szolgáltatásra jogosult?

Mint arról korábban is szó esett, a biztosítottakat sokszor összekeverik a biztosítási jogviszonnyal nem rendelkező egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyekkel. Kik is tartoznak az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak körébe?

A Tbj. alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a biztosított személyeken túl többek között a következő személyek:

csecsemőgondozási díjban, örökbefogadói díjban, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozást segítő ellátásban, gyermeknevelési támogatásban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban, nyugellátásban részesülő személyek,
korhatár előtti ellátásban vagy szolgálati járandóságban részesülő személyek;
kiskorú, ha magyar állampolgársággal, menekült vagy oltalmazott jogállással és Magyarország területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik, továbbá az a nem magyar állampolgárságú kiskorú, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik,
a nemzeti köznevelés, felsőoktatás, szakképzés keretében nappali rendszerű iskolai oktatás keretében vagy nappali oktatás munkarendje szerint folyó oktatásban tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, menekült, oltalmazott,
fogvatartott, a szociálisan rászorult, hajléktalan személy stb.

A fenti személyeknek a magyar egészségbiztosítás keretében nyújtható például tb támogatottan orvosi ellátás (háziorvosi, járó-, fekvőbeteg, rehabilitációs ellátás), betegszállítás, továbbá támogatottan elérhetőek adott gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyfürdő-ellátások. Ugyanakkor figyelemmel kell lenni arra, hogy a Tbj. az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nagy részénél az ellátás feltételeként szabja meg a belföldiséget, amely a következő:

Magyarország területén a 1992. évi LXVI. törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkező magyar állampolgár, a bevándorolt és a letelepedett jogállású, valamint a menekültként vagy oltalmazottként elismert személy,
a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény hatálya alá tartozó személy, aki a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodás jogát Magyarország területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik, valamint
a hontalan.

Különbség és azonosság a biztosított és az egészségügyi szolgáltatásra jogosult között:

Összegezve elmondható, hogy az egészségügyi szolgáltatásra jogosult abban különbözik a biztosítottól, hogy

az egészségügyi szolgáltatásra jogosult csak természetbeni egészségügyi ellátást kaphat, míg a biztosított az egészségügyi szolgáltatáson felül jogosult lehet pénzbeli ellátásokra is pl: táppénzre, nyugellátásra, álláskeresési járadékra, csecsemőgondozási díjra, örökbefogadói díjra, gyermekgondozási díjra stb.;
a biztosítási jogviszony – két esetet kivéve - a biztosított adott keresőtevékenységén alapul, míg az egészségügyi szolgáltatás adott ellátáson (pl: nyugellátás, korhatár előtti ellátás), adott élethelyzeten (pl: nappali képzésen tanuló hallgató, szociálisan rászorult) alapul;
a biztosított társadalombiztosítási ellátásának fedezetére járulékot fizet, míg az egészségügyi szolgáltatásra jogosult esetén az ellátás fedezetét – egy-egy esetet kivéve – a központi költségvetésből finanszírozzák.

A különbségek kapcsán felmerülhet, hogy mi a közös bennük?

Mind a biztosított, mind az egészségügyi szolgáltatásra jogosult tb támogatással kaphatja az egészségügyi szolgáltatásokat.

Ezen felül közös vonás, hogy ha a biztosítási jogviszony vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság megszűnik, akkor mindkét esetben fennáll az ún. passzív jogon járó egészségügyi szolgáltatás. Azaz, az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a Tbj.-ben meghatározott belföldi személy részére a biztosítási jogviszonynak, illetve a Tbj. 22. § (1) bekezdés a)–o) és r) pontjában meghatározott egészségügyi szolgáltatásra való jogosultsági feltételnek a megszűnését követően

45 napig marad fenn,

ha a jogosultsági feltétel a megszűnést megelőzően megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt,
ha a jogosultsági feltétel megszűnését megelőzően fennállt korábbi jogosultsági feltétel 45 napnál hosszabb ideig állt fenn és az utolsóként megszűnt jogosultsági feltétel nem állt fenn 45 napig, de a két jogosultsági feltétel fennállása között 30 napnál kevesebb nap telt el,

ha azonban a jogosultsági feltétel fennállásának az időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor csak ezen időtartammal hosszabbodik meg.

Szerző: dr. Radics Zsuzsanna Gabriella, közgazdasági szakokleveles jogász, egészségügyi menedzser

Blog témakörök

Blog archivum